Degeneração da Mácula

DMRI – Degeneração Macular Relacionada com a Idade

A retina é uma camada de células especializadas que revestem internamente o globo ocular. A Mácula é a área central da retina. Através da mácula obtemos as imagens nítidas, as cores e detalhes dos objetos.
Em algumas pessoas ocorre um desgaste das células da mácula e o resultado é uma perda de função visual (embaçamento das imagens), progressiva e central.


Todas as pessoas com mais de 60 anos de idade estão sujeitas a este problema, porém a doença não se manifesta igualmente para todos. Alguns casos são mais graves que outros. Isso ocorre pôr influências individuais (genéticas e desenvolvimento da lesão).

A medicina moderna está bem equipada para um diagnóstico eficiente através dos exames de Retinografia  e OCT (tomografia óptica), o médico especializado deve estar preparado para classificar as lesões e propor o tratamento mais adequado para cada caso.

Uma das formas de tratamento mais utilizadas atualmente é o uso da substância Bevacizumab (Avastin) e Ranabizumab (Lucentis). Trata-se de medicamentos que inibem a formação da lesão. No entanto, não são todos os casos que podem receber estas substâncias e nem todos os pacientes que podem ser tratados com o Avastin e Lucentis.

Uma outra forma de tratamento para a DMRI é a terapia fotodinâmica (PDT). Este procedimento utiliza uma substância denominada VisudyneÒ associada a aplicação de um laser estimulador, resultam na regressão da lesão.

Também como parte das terapias estão a Triancinolona Intra-ocular e Sub Tenoniana, utilizadas normalmente associadas à outras formas de tratamento.

A orientação de um especialista de retina experiente é o principal fator para se obter o melhor resultado dos tratamentos existentes.

10 PERGUNTAS FRENQUENTES SOBRE DEGENERAÇAO MACULAR - aspectos médicos especializados:

 

1- O protocolo de tratamento PrONTO é o melhor esquema para MNVSR da DMRI?

 

R - Não. Apesar de ser o mais utilizado, os melhores resultados para o controle da lesão neovascular coroidal foram obtidos nos estudos que utilizaram aplicações continuas, mensalmente. (1 - 2 - 6 - 7). No entanto, a ampla utilização do protocolo PrONTO se mostrou como a opção de melhor viabilidade econômica e com bons resultados e mesmo que tenha estudado apenas 37 pacientes, é o protocolo seguido pela grande maioria dos retinologistas.

 

2 - O OCT é o melhor exame complementar para segmento da MNVSR?

 

R - Sim. Os parâmetros obtidos através dos exames de OCT são amplamente utilizados como guias nas intervenções para o tratamento das lesões neovasculares da DMRI. Ambos, OCT Time Domain e Spectral são altamente eficazes na analise e seguimento das lesões neovasculares da DMRI (5 - 6)

 

3 - Quando é o melhor momento para reaplicar Lucentis após o tratamento inicial das três aplicações?

 

R - Nos primeiros sintomas de alteração para pior da AV ou detecção de liquido subretiniano nos exames de OCT. Exames que devem ser realizados mensalmente.(1 - 6)

 

4 - Em pacientes tratados com Ranibizumab, na ausência de liquido sub-retiniano, porém com AV alterada para pior, sem outras causas, há indicação de reaplicação?

 

R - Sim. o parâmetro de AV é dos principais indicativos de reaplicações de Lucentis (2 - 4 - 7)

 

5 - A detecção de liquido sub-retiniano (exame de OCT) com visão melhor após as três primeiras aplicações é indicativo de novas injeções de antiangiogênicos (Lucentis)?

 

R - Sim. A reaplicação na presença de liquidos sub-retiniano deve ser realizada para evitar a evolução de piora da AV obtida com o tratamento. O PrONTO Study Group demonstra que esta indicação é suficiente para decidir por reaplicações. (2 - 6)

 

6 - Após a melhora da AV e desaparecimento do liquido sub-retiniano na MNV da DMRI, quando podemos interromper o tratamento de aplicações?

 

R - A DMRI tem comportamento de doença persistente e de longa duração. A formação de neovascularização coroidal (MNV) não é doença adquirida, portanto é própria de cada indivíduo. Assim, para cada paciente poderá haver uma conduta diferente. Via de regra, as interrupções são momentâneas e as reaplicações sempre acontecem nos meses e anos seguintes.

 

7 - Como devemos conduzir a presença de drusas úmidas sem MNV?

 

R - Exames frequente de OCT, orientação para detecção de sintomas relacionados. O uso do Lucentis é controverso e pouco citado na literatura.

 

8 - Aplicações em ambiente cirúrgico ou consultório?

 

R - Os resultados referentes aos riscos de endoftalmite após aplicações intra-oculares de antiangiogênicos são semelhantes e descrevem uma baixa incidência da ocorrência (8 - 9). A escolha por um ambiente cirúrgico deve ser considerada por aumentar o conforto do paciente que poderá optar por uma sedação e uma aplicação assistida por um anestesista.

 

9 - Ambulatório exclusivo para PO ou na agenda do consultório?

 

R - A crescente utilização dos protocolos de tratamentos através de injeções mensais (estudos PrONTO ou MARINA) geram um elevado número de visitas ao consultório. A contabilidade é uma progressão praticamente geométrica, pois cada paciente adicionado gera o mínimo de 1 visita/mês, acumulando a segunda visita com a primeira do paciente do mês seguinte e assim sucessivamente.

Serviços de referência em DMRI são forçados a utilizar a opção de ambulatórios exclusivos para DMRI.

A maioria dos Retinologistas não são exclusivamente dedicados a DMRI, portanto torna-se necessário buscar o equilibrio no número de visitas para que se possa atender todas as patologias retinianas.

 

10 - Como manter a aderência do paciente ao tratamento?

 

R- O dialogo esclarecedor entre o médico, paciente e familiares, incluindo-os na participação de todo o processo de tratamento é a chave para esta adesão.

A exaustiva orientação e explicações detalhadas de cada exame e condutas tomadas, assim como as discussões sobre as variações de AV, integram os dois lados (médico e paciente). Por exemplo, o uso do gráfico de AV que compara a progressão da AV com e sem o tratamento, facilita o entendimento da perda e do ganho visual nas duas situações. Consequentemente, é possível entender os benefícios do tratamento na variação da AV, mesmo que a melhora percebida da AV em relação a AV da primeira visita seja pequena, pois é possível visualizar a soma dos ganhos, incluindo o que poderia mas não foi perdido da AV.

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 

1 - Rosenfeld PJ, Brow DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, Kim RY, MARINA  Study Group. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1419-31.

 

2- Lalwani GA, Rosenfeld PJ, Fung AE, Dubovy SR, Michels S, Feuer W, Davis JL, Flynn HW Jr, Escquiabro M. A variable-dosing regimen with intravitreal ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration: year 2 of the PrONTO Study. Am J Ophthalmol. 2009 Jul;148(1):43-58.e1. Epub 2009 Apr 18.

 

3 - Sadda SR, Stoller G, Bouer DS, Biodi BA, Shapiro H, Ianchulev T. Anatomical benefit from ranibizumab treatment of predominantly classic neovascular age-related macular degeneration in the 2-year anchor study. Retina. 2010 Oct;30(9):1390-9.

 

4 - Abraham P, Yue H, Wilson L. Randomized, double-masked, sham-controlled trial of ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration: PIER study year 2. Am J Ophthalmol. 2010 Sep;150(3):315-324.e1. Epub 2010 Jul 3.

 

5 - Querquers G, Forte R, Berboucha E, Martinelli D, Coscas G, Soubrane G, Souied EH. Spectral-Domain versus Time Domain Optical Coherence Tomography before and after Ranibizumab for Age-Related Macular Degeneration. Ophthalmic Res. 2011 Mar 8;46(3):152-159.

6 - Fung AE, Lalwani GA, Rosenfeld PJ, Dubovy SR, Michels S, Feuer WJ, Puliafito CA, Davis JL, Flynn HW Jr, Esquiabro M. An optical coherence tomography-guided, variable dosing regimen with intravitreal ranibizumab (Lucentis) for neovascular age-related macular degeneration. Am Journal Ophthalmol. 2007 Apr;143(4):566-83.

 

7 - Regillo CD, Brown DM, Abraham P, Yue H, Ianchulev T, Schnneider S, Shmas N. Randomized, doulbe-masked, sham-controlled trial of ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration:PIER study year 1. Am J Ophthalmol. 2008;145:239-48.

 

8 - Inman ZD, Anderson NG. INCIDENCE OF ENDOPHTHALMITIS AFTER INTRAVITREAL INJECTION OF ANTIVASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR MEDICATIONS USING TOPICAL LIDOCAINE GEL ANESTHESIA. Retina. 2010 Dec 21. [Epub ahead of print].

 

9 - Fintak DR, Shah GK, Blinder KJ, Regillo CD< Pollack J, Heier JS, Hollands H, Sharma S.Incidence of endophthalmitis related to intravitreal injection of bevacizumab and ranibizumab. Retina. 2008 Nov-Dec;28(10):1395-9.